Vous voulez comprendre comment fonctionne le remboursement de vos actes médicaux par la Sécurité sociale et votre complémentaire santé ? Pas de panique ! Cet article vous aidera mieux cerner tout le concept. Les mutuelles sont les premiers financeurs après la Sécurité sociale. C’est donc elle qui règle les frais médicaux à votre place. Mais, vous vous posez surement la question de savoir comment est calculé le montant du remboursement et comment elle fonctionne ? Tout d’abord, commençons par une toute petite définition.
Qu’est-ce donc qu’une mutuelle ?
Pour comprendre comment fonctionne le remboursement de votre mutuelle, il est essentiel de savoir ce que c’est que cette garantie. Aussi appelée « complémentaire santé », une mutuelle est indispensable pour compléter vos remboursements non pris en charge par la société sociale. Étant un organisme, une mutuelle offre à ses adhérents la possibilité de rembourser une partie ou la totalité de vos frais de santé qui ne sont pas couverts par la Sécurité sociale.
Sur quoi les mutuelles se basent-elles pour vous rembourser ?
Pour commencer, les mutuelles fondent leurs remboursements sur les bases de remboursement, appelées aussi « BR », fixées par la Sécurité sociale. En d’autres termes, la sécurité sociale donne un prix théorique de chaque acte médical et de chaque acte de soins, ce qui peut bien évidemment être différent du prix payé au praticien de santé. C’est alors sur cette base que votre mutuelle appliquera les fameux 100 % ou 200 % de remboursement.
Que veut dire être remboursé à 100% ou 200%?
Etre remboursé à 100 % par votre mutuelle veut ainsi dire que vous allez être remboursé sur la totalité de la base de remboursement de la sécurité sociale. Pour mieux comprendre, prenons un exemple : 25€ est la base de remboursement prise en compte par la sécurité sociale d’un spécialiste . Et si vous êtes pris en charge sur ce poste par votre contrat mutuel à 100%, vous serez remboursé à 25€. Vous serez alors remboursés aux doubles, c’est-à-dire deux fois (50 €) si vous êtes pris en charge à 200%. À condition que vous ayez réellement payé.
Ce que rembourse votre complémentaire santé
Pour rembourser, le montant couvert par votre complémentaire santé est exprimé soit en pourcentage du tarif de convention (TC) de l’Assurance maladie ou soit en forfait (euros). Il existe alors plusieurs niveaux de garantie : le « 100% TC », un contrat de base qui signifie que la prise en charge totale (Assurance + maladie) peut atteindre 100% du tarif de référence. Seul le ticket modérateur est remboursé par votre complémentaire et le dépassement d’honoraires qui reste à votre charge; le « 150% TC » signifie que la base de remboursement sera 1,5 fois, 2 fois ou encore 3 fois supérieure au tarif de référence. Ces différentes garanties couvrent alors le ticket modérateur et les dépassements d’honoraires ; « le forfait euros » remboursera la somme indiquée eu plus de l’intervention de l’Assurance maladie ; « le forfait en PMSS » quant à lui, est basé sur un pourcentage du PMSS et augmente chaque année les garanties.
